Disfunción sexual femenina: deseo bajo, excitación y dolor sexual

Comience por nombrar lo que cambió

A muchas mujeres se les pregunta si tienen una «libido baja» cuando esa frase no describe el problema. Una mujer aún desea intimidad, pero siente dolor durante la penetración. Otra tiene deseo, pero ya no se excita físicamente. Una tercera se excita, pero no puede alcanzar el orgasmo. Una cuarta evita las relaciones sexuales porque la urgencia, las pérdidas de orina o el miedo a una infección urinaria hacen que la experiencia sea estresante. Estos son problemas clínicos diferentes.

El momento también es crucial. Un cambio gradual alrededor de la menopausia sugiere causas distintas a las de un dolor repentino después de un procedimiento. Un problema que comenzó con un nuevo medicamento justifica una revisión de la medicación. Identificar la fase específica y el desencadenante convierte una queja vaga en un patrón diagnóstico útil.

El deseo y la excitación no son idénticos

El deseo es el interés en la actividad sexual. La excitación es la respuesta mental y física a la estimulación. Uno de estos aspectos puede cambiar mientras el otro permanece intacto. El estrés, la depresión, la fatiga, la falta de sueño, las tensiones en la relación, el dolor, las preocupaciones sobre la imagen corporal y los traumas pasados pueden afectar el deseo. Los medicamentos, los cambios hormonales, las enfermedades vasculares o neurológicas, la diabetes, la cirugía pélvica y las molestias en los tejidos pueden afectar la excitación física. El consejo de «relajarse» no corregirá un tejido doloroso, y las hormonas no resolverán todos los problemas de deseo. El deseo responsivo, en el que el interés aumenta después de que comienza la cercanía, puede ser normal. La cuestión es si un cambio le causa malestar, limita una relación valiosa o acompaña a un síntoma médico.

El dolor necesita una ubicación y un patrón

El dolor en la abertura vaginal puede deberse a sequedad, tejido frágil, una afección cutánea, sensibilidad nerviosa, infección o contracción involuntaria del suelo pélvico. El dolor más profundo puede deberse a los músculos del suelo pélvico, dolor de vejiga, endometriosis, una afección ovárica o uterina, tejido cicatricial u otra causa pélvica. Puede haber más de un mecanismo presente. ¿El dolor es ardiente, desgarrador, opresivo o punzante? ¿Comienza con el tacto, la penetración, movimientos más profundos, el orgasmo, la micción o el llenado de la vejiga? El sangrado anormal, una lesión, una masa, una secreción abundante, fiebre o un dolor progresivo inexplicable requieren examen médico en lugar de automedicación repetida.

La salud de los tejidos y el suelo pélvico

La vulva, la vagina, la uretra, la vejiga, los nervios y los músculos del suelo pélvico comparten un espacio reducido, por lo que los cambios tisulares relacionados con la menopausia pueden producir a la vez sequedad, ardor, relaciones sexuales dolorosas, urgencia miccional y síntomas urinarios recurrentes. El tratamiento del cáncer, el parto, la cirugía, la radioterapia y las afecciones de la piel también pueden alterar la comodidad de los tejidos. Los lubricantes reducen la fricción durante la actividad sexual; los humectantes favorecen la comodidad entre encuentros; en mujeres adecuadas, el tratamiento hormonal local dirigido a los tejidos puede mejorar la sequedad, la irritación y algunos síntomas urinarios. Esta decisión difiere de la terapia hormonal sistémica.

El dolor puede provocar que el suelo pélvico se contraiga de forma anticipada, y esa respuesta protectora se convierte en parte del problema. Por eso, el fortalecimiento rutinario no siempre es la solución. Un terapeuta especializado en suelo pélvico puede necesitar trabajar primero en la respiración, la relajación, la coordinación, la movilidad de la cicatriz, la exposición gradual o la desensibilización al dolor.

Los medicamentos y la salud integral

Los antidepresivos, los medicamentos para la presión arterial, los sedantes, las terapias hormonales y los tratamientos para el cáncer o el dolor crónico pueden afectar el deseo, la excitación, la lubricación o el orgasmo. No suspenda por su cuenta un medicamento necesario; consulte con el médico que lo prescribió si conviene ajustar el horario, la dosis o sustituirlo. El sueño, el estado de ánimo, la salud vascular, la diabetes, el dolor, el contexto relacional y el estrés del cuidado también son importantes. La función sexual es una función de todo el cuerpo.

Una evaluación respetuosa y un tratamiento a la medida

La consulta debe comenzar con su consentimiento y una historia clínica precisa: qué función cambió, qué desea mejorar, qué exploración le resulta aceptable y si desea que su pareja participe. La atención puede involucrar a un urólogo, ginecólogo, terapeuta del suelo pélvico, especialista en medicina sexual o en menopausia, especialista en dolor o profesional de la salud mental; varios sistemas pueden contribuir. El tratamiento debe dirigirse al factor limitante: la salud del tejido cuando hay sequedad, la relajación cuando hay tensión del suelo pélvico, una revisión de la medicación cuando un fármaco interfiere, el tratamiento directo de la vejiga cuando las pérdidas de orina o la urgencia interrumpen la intimidad, y el asesoramiento o la terapia sexual cuando el miedo, la comunicación o un trauma siguen siendo el centro. El progreso se mide en los aspectos que usted valora.

Cuando el deseo bajo en sí mismo necesita tratamiento

La disminución del deseo sexual se convierte en un problema clínico cuando le afecta a usted, no simplemente porque haya una diferencia entre la pareja. El trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) describe un problema persistente con el deseo acompañado de malestar; un análisis de sangre de testosterona no permite realizar este diagnóstico. El asesoramiento psicológico, la terapia sexual y el tratamiento del dolor y de las afecciones que contribuyen siguen siendo opciones. Tener una opción de medicación no implica la obligación de usarla.

• La flibanserina (Addyi) está aprobada en Estados Unidos para determinadas mujeres menores de 65 años con TDSH adquirido y generalizado, incluidas las que cumplen los criterios después de la menopausia, cuando el deseo bajo no se explica por otra enfermedad, problemas de pareja o el efecto de un medicamento o una droga. Se toma de forma regular, no antes de las relaciones sexuales, y puede causar somnolencia, mareo, presión arterial baja y desmayo. Es necesario recibir instrucciones claras sobre el consumo de alcohol y las interacciones farmacológicas, y la alteración de la función hepática contraindica su uso. La información de prescripción indica suspenderla si los síntomas no han mejorado después de ocho semanas.
• La bremelanotida (Vyleesi) es una inyección que se utiliza antes de la actividad sexual prevista en determinadas mujeres premenopáusicas con TDSH adquirido y generalizado; no está aprobada después de la menopausia. Puede causar náuseas, una elevación temporal de la presión arterial y un oscurecimiento de la piel que puede persistir, y la hipertensión no controlada o una enfermedad cardiovascular conocida contraindican su uso. El tratamiento debe suspenderse si no hay mejoría después de ocho semanas.
• La testosterona, en una mujer posmenopáusica con TDSH tras una evaluación completa, puede ofrecer una leve mejoría en el deseo y el malestar asociado. En Estados Unidos, este uso se realiza fuera de las indicaciones aprobadas, y no es un tratamiento para el envejecimiento normal ni la fatiga. Debe supervisarla un médico con experiencia, y los análisis de sangre sirven para evitar la exposición excesiva, no para alcanzar un objetivo. Hable sobre el acné, el crecimiento de vello no deseado, la transferencia de productos de aplicación cutánea y la incertidumbre sobre la seguridad a largo plazo para las mamas y el sistema cardiovascular. Si no se observa un beneficio significativo a los seis meses, debe suspenderse.

Ninguno de los dos medicamentos de prescripción es un potenciador general del rendimiento sexual.